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Was heißt GMG?
„GMG“ ist die Abkürzung für das Gesundheits-Modernisierungs-Gesetz der gesetzlichen Krankenversicherung.
Welches Ziel verfolgt nun das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung?
Das Gesetz will die gesetzliche Krankenversicherung wirtschaftlich entlasten. Die medizinische Versorgung soll verbessert werden.
Berührt das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung den Versicherten?
Ja. Die Rechtsansprüche des Versicherten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung sind im Sozialgesetzbuch, Buch V (V) geregelt. Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ändert das Sozialgesetzbuch, Buch Fünf (V), an vielen Stellen.
Seit wann gilt das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung?
Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist am 01.01.2004 und die Neuregelung der Ansprüche der Versicherten auf Zahnersatz ist am 01.01.2005 beziehungsweise 1.7.2005 in Kraft getreten.
Viele der Änderungen betreffen offensichtlich nur die gesetzlich Versicherten. Wann bin ich gesetzlich versichert, wann privat?
Gesetzlich versichert sind diejenigen, die ein Arbeitsentgelt beziehen oder zur Berufsausbildung bei einem Arbeitgeber beschäftigt sind. Überschreitet das Arbeitsentgelt eine bestimme Höhe (die so genannte Pflichtversicherungsgrenze), hat man die Möglichkeit zu wählen: Man kann sich freiwillig weiter in einer gesetzlichen Krankenkasse versichern oder aber zu einem privaten Versicherer wechseln.
Bei den gesetzlichen Kassen (kurz GKV genannt) sind alle Familienangehörige, die nicht eigenständig der Versicherungspflicht unterliegen, z. B. nicht erwerbstätige Ehegatten und Kinder, mitversichert. Bei den privaten Kassen müssen sie extra versichert werden.
Muss ich eine Zusatz-Versicherung abschließen?
Jeder kann sich zusätzlich versichern, muss es aber nicht. Eine Zusatz- oder Höherversicherung übernimmt im Versicherungsfall einen Teil der zusätzlichen, sonst vom Versicherten zu tragenden Kosten beziehungsweise gewährt zusätzliche Leistungen.
Was sind Befundklassen?
Als "Befund" bezeichnet man das Ergebnis einer Untersuchung. Jeder Befund spiegelt die individuelle Situation des Patienten wider. Somit gibt es bei der zahnmedizinischen Untersuchung eine Vielzahl möglicher Befunde. Ein Sachverständigengremium, der "Gemeinsame Bundesausschuss", hat die möglichen Befunde zusammengetragen, geordnet und Klassen zugeteilt. Jeder Befundklasse ist eine bestimmte zahntechnische Versorgung zugeordnet. Sie wird als „Regelversorgung“ bezeichnet und beschreibt, welche Leistungen bei einem bestimmten Befund in den allermeisten Fällen anfallen. Mit dem konkreten Befund des Versicherten haben die Befundklassen nichts zu tun.
Noch ein Hinweis: „Befund“ und „Regelversorgung“ stellen reine versicherungsmathematische Rechengrößen dar, damit der Festzuschuss errechnet werden kann. Sie dienen nicht als Vorgabe für die Versorgung des Patienten. Zahnarzt und Zahntechniker werden weiterhin bei jedem Patienten auf die individuelle Situation eingehen und ihn nach seinen Wünschen individuell und bestmöglich versorgen.
Was übernimmt die Kasse, wenn man eine andere als die Regelversorgung wählt?
Bei nahezu jedem Befund gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten. Die Regelversorgung legt fest, wie die "ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige" Versorgung bei dem jeweiligen Befund aussieht. Manche Patienten möchten aber mehr als nur die Regelversorgung. Oder sie möchten eine komplett andere Lösung. Bisher war es so, dass die gesetzlichen Kassen einzelne Versorgungsformen nicht in ihrem Leistungskatalog hatten. Wer diese Versorgung wählte, erhielt somit gar keinen Zuschuss, auch nicht das Mindestmaß. Dies hat sich geändert. Hierfür wird nun der Zuschuss pro Befund gewährt und nicht danach, welche Versorgung man tatsächlich wählt. Ein typisches Beispiel ist implantatgestützter Zahnersatz. Er wurden früher von den gesetzlichen Kassen gar nicht bezuschusst. Seit Januar erhält der Patient aber sehr wohl einen Zuschuss, nämlich den, der für den Befund „fehlender Zahn“ vorgesehen ist.
Wie und wann werden die Eckdaten für die neuen Regelungen festgelegt?
Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) ist bereits am 01.01.2004 in Kraft getreten. Die speziellen Regelungen für den Bereich Zahnersatz wirken seit dem 01.01. beziehungsweise 1.7.2005. Sie wurden größtenteils von einem Sachverständigengremium, dem so genannten "Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)" erarbeitet. Mitglieder des GBA sind Vertreter der Kassenärztliche Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Bundesverbände der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und der Verbände der Ersatzkassen. Primäre Aufgabe des GBA ist die Definition der Befundklassen und der Regelversorgung.
Wer stellt den Zahnersatz her?
Zahnersatz wird weit überwiegend von meistergeführten Dentallabors hergestellt. Diese sind Handwerksbetriebe und unterliegen der Handwerksordnung. Zur Führung eines Labors ist zwingend der "Meistertitel" erforderlich. Daran hat auch die kürzliche Änderung der Handwerksordnung nichts geändert. Sie hat vielmehr bestätigt, dass die Herstellung von Zahnersatz Leistung eines Gesundheitshandwerkes ist. Dieses unterliegt unverändert der Meisterpflicht.
Zwischen Labor und Zahnarztpraxis besteht eine Systempartnerschaft, die unbedingt notwendig ist, damit der Zahnersatz im Labor exakt auf die Bedürfnisse des Patienten angepasst und angefertigt werden kann. Zahnärzte sind verpflichtet, ihrem Patienten den Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen. Viele Labors gehen noch weiter. Sie geben dem Patienten ein ausführliches Hersteller-Zertifikat mit. Damit bestätigt das Labor, dass der Zahnersatz nur aus geprüften Materialien und in qualitätsgesicherten Arbeitsabläufen hergestellt wurde.
Wie wird das denn mit den Implantaten ab 2005 gehandhabt – sind sie in der künftigen Zahnersatz-Versicherungen mit dabei? Oder muss man sie extra versichern und privat? Und was wird übernommen?
Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten nicht mehr prozentuale, sondern befundorientierte Festzuschüsse. Für definierte Versorgungsfälle übernehmen die Krankenkassen, unabhängig von der gewählten Versorgungsform, anteilig ein bestimmter Betrag. Durch diese Regelung werden Zahnersatzversorgungen auf Implantaten auch von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst. Das bedeutet: Die Patienten erhalten hier den Festzuschuss, der für den Befund „ fehlender Zahn“ gilt.
Was ändert sich bei Kindern? Bis zu welchem Alter sind sie mitversichert?
Bei den gesetzlichen Krankenkassen sind Kinder weiterhin beitragsfrei mitversichert. Bei den privaten Versicherungen gelten die Regelungen der jeweiligen Versicherungsgesellschaft.
Dürfen Krankenkassen in die Akten von Zahnärzten einsehen und Menschen mit schlechter Zahnsubstanz von der Versicherung ausschließen?
Grundsätzlich gilt: Die Krankenkassen dürfen nicht von sich aus beim Arzt Informationen über Patienten einfordern. Viele private Kassen fordern aber auch heute schon Gesundheits-Checks, die ein Bewerber vor dem Beitritt durchführen muss. Die Gesetzlichen Krankenkassen versichern jeden zu den gleichen gesetzlich festgelegten Bedingungen. Derzeit gibt es keine Prüfung des Zahnstatus vor der Versicherung.
Bei privaten Versicherungen sind die Voraussetzungen für den Abschluss eines Vertrages individuell definiert und von den speziellen Konditionen abhängig.
Ist die kieferorthopädische Behandlung auch betroffen? Gehört sie in die Zahnersatz-Pflichtversicherung?
Die kieferorthopädische Behandlung ist von den neuen Regelungen nicht betroffen. Hier bleiben die bisherigen Regelungen bestehen.
Welche Regelungen gibt es für Sozialhilfeempfänger oder Bezieher geringer Einkommen?
Seit Januar 2005 wird es neue Bestimmungen geben. Sie richten sich nach dem befundorientierten Festzuschuss. In Härtefällen können Beträge bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses bzw. bis zur maximalen Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten erstattet werden.
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