Was heißt Festzuschuss?
Festzuschuss bedeutet, dass die Krankenkasse seit 2005 für einen bestimmten Befund einen definierten Betrag der Zahnersatzkosten übernimmt. Der Zuschuss erhöht sich bei Vorlage des Bonusheftes. Diesen Betrag bezahlt die Krankenkasse unabhängig davon, für welchen Zahnersatz sich der Patient entscheidet. Ein Beispiel: Für einen fehlenden Zahn wird ein Betrag x übernommen. Der Patient kann nun eine fest verankerte Brücke, einen herausnehmbaren Zahnersatz oder eine iimplantatgestützte Versorgung wählen, die Kasse steuert immer den Betrag x bei. Die restlichen Kosten muss der Patient selbst tragen.
Der Festzuschuss berechnet sich übrigens nach der „Regelversorgung“. So wird die Versorgungsform bezeichnet, die medizinisch „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist. Für welchen Befund welche Regelversorgung gilt, wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegt.
Noch ein Hinweis: „Befund“ und „Regelversorgung“ stellen reine versicherungsmathematische Rechengrößen dar, damit der Festzuschuss errechnet werden kann. Sie dienen nicht als Vorgabe für die Versorgung des Patienten. Zahnarzt und Zahntechniker werden weiterhin bei jedem Patienten auf die individuelle Situation eingehen und ihn nach seinen Wünschen individuell und bestmöglich versorgen.
Wer legte den befundorientierten Festzuschuss fest?
Das war Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, bestehend aus Vertretern der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung KZBV, ebenso vielen Vertretern der Gesetzlichen Krankenkassen sowie unparteiischen Mitgliedern. Für den Vorsitz wurde einer der unparteiischen Mitglieder benannt. Sie legten die Befunde und die entsprechenden Regelversorgungen fest. Diese hatten sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen führen.
Gibt es Unterschiede bei den Festzuschüssen zwischen den gesetzlichen (GKV) und den privaten Kassen (PKV)?
Die Festzuschussregelung gilt ausschließlich für die gesetzlichen Kassen. Jeder gesetzlich Versicherte erhält seit 2005 bei der Zahnersatzversorgung befundorientierte Festzuschüsse.
Die privaten Versicherungen erstellen eigene Angebote, deren Kosten sich von den gesetzlichen Kassen unterscheiden können. Ihre Leistungen müssen jedoch mindestens mit denen der gesetzlichen Kassen vergleichbar sein. Höherwertige Angebote sind natürlich erlaubt.
Welches Material wird bei den Festzuschüssen bezahlt?
Der Versicherte hat Freiheit in der Wahl der Versorgungsformen. Er erhält künftig unabhängig von der gewählten Versorgung immer den gleichen Zuschuss für einen definierten Befund und die dazu gehörige Regelversorgung. Dies gilt auch für die verwendeten Materialien.
Sind die Festbeträge bindend für jeden Zahnarzt?
Jede Indikation ist einer Regelversorgung zugeordnet. Für diese gibt es einen Festzuschuss. Dieser ist für den Zahnarzt bindend. Der Zahnarzt legt nach den Vorgaben die Indikation fest. Welche Versorgung gegebenenfalls unter Zuzahlung erfolgt, legt der Patient gemeinsam mit dem Zahnarzt fest.
Gibt es eine Begrenzung, wie viel Festzuschüsse die Versicherung pro Person und pro Jahr übernimmt?
Die Versorgung mit Zahnersatz muss notwendig sein. Ist sie notwendig, bewilligt die Krankenkasse einen Festzuschuss. Eine Häufigkeitsgrenze gibt es nicht.
Wie sind die Korrektur oder Reparatur von Zahnersatz geregelt? Wer bezahlt die Korrektur?
Der Zahnarzt übernimmt gemäß § 136 b Abs. 2 S. 3, 4 SGB V für Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Die Erneuerung der Wiederherstellung von Zahnersatz ist in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.
Bezahlt die Krankenkasse auch den Festzuschuss, wenn ich meinen Zahnersatz habe im Ausland erstellen lassen?
Die gesetzlichen Krankenkassen gewähren auch für die Behandlung im Ausland einen Festzuschuss. Dabei dürfen sie aber Abschläge für Verwaltungskosten, fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen und vorgesehene Zuzahlungen vorsehen. Zu beachten ist auch, dass die Gewährleistung des ausländischen Zahnarztes für die Versorgung mit Zahnersatz von der in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Gesetzeslage erheblich abweichen kann und dass im Streitfall ausländische Gerichte zuständig wären.
Wozu dient der Heil- und Kostenplan?
Bevor der Zahnarzt mit einer Zahnersatzbehandlung bei einem Patienten beginnt, muss er einen Heil- und Kostenplan erstellen. Dieser beinhaltet den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung mit Zahnersatz nach Art, Umfang und Kosten. Diese Angaben erhöhen die Transparenz für den Versicherten und ermöglichen eine eigenverantwortliche Entscheidung über die individuelle Zahnersatzversorgung.
Im Heil und Kostenplan müssen auch Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes gemacht werden. Dadurch wird gewährleistet, dass Versicherte und Krankenkassen über den Herstellungsort und das Herstellungsland der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen informiert werden. Abrechnungsmanipulationen mit zum Beispiel im Ausland hergestelltem Zahnersatz zu Lasten von Versicherten und Krankenkassen kann so besser entgegengewirkt werden.
Welche Leistungen werden wie abgerechnet?
Der Heil und Kostenplan wird vor Beginn der Behandlung von der zuständigen Krankenkasse geprüft. Sie kann den Befund, die Notwendigkeit der zahnmedizinischen Behandlung und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ist die Behandlung notwendig, bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.
Es werden einfache Sätze bis hin zum 2,3fachen Satz genannt. Wann einfach, wann höher? Worauf bezieht sich der Betrag, den die Kassen festsetzen als Festzuschuss: auf den einfachen oder auf den mehrfachen Satz?
Der 2,3-fache Satz ist ein Hebesatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im privatzahnärztlichen Bereich. Die Festzuschüsse beziehen sich auf die Regelversorgung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dort wird nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) abgerechnet. Der 2,3-fache Satz hat also nichts mit dem Festzuschuss zu tun, könnte nur bei privaten Zusatzleistungen zur Anwendung kommen.
Wie kann ich als Patient prüfen, ob der Heil- und Kostenplan okay ist und die Beträge stimmen?
Der Patient kann nur schwer nachprüfen, ob der Heil- und Kostenplan in Ordnung ist. Er sollte seinen Zahnarzt fragen oder sich vertrauensvoll an seine Krankenkasse wenden, die den Heil- und Kostenplan überprüft und anschließend den Festzuschuss bewilligt.
Wie sehen die Bonusregelungen aus?
Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. In § 55 Absatz 1 SGB V werden die Bonusregelungen normiert: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Und wer diese für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).
Daraus folgt, dass auch mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bei Vorliegen der Voraussetzungen eine gleich hohe Bezuschussung wie bislang durch die Krankenkassen gewährleistet ist, nämlich 60 bis 65 Prozent zu den Kosten für die jeweilige Regelversorgung.
Wie ist es bei Kindern mit dem Bonus?
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Das gilt auch für notwendigen Zahnersatz. Dennoch sollten auch Kinder schon ein Bonusheft führen. Für Kinder ab dem 6. Lebensjahr und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr gibt es ein spezielles Vorsorge-Programm, das unterschiedliche Aktivitäten zur Verhütung von Zahnerkrankungen beinhaltet. Es erfordert von den Kindern und Jugendlichen zweimal im Jahr einen Besuch beim Zahnarzt. Die Untersuchung bzw. die Prophylaxe-Maßnahme ist an einen festgelegten Zeitrhythmus gebunden. Die Kosten für diese Vorsorgebehandlungen werden von der Krankenkasse übernommen. |