Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse haben nach § 55 SGB V Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die Festzuschüsse nach § 56 SGB V werden von dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt. Er geht hierfür wie folgt vor:
- Der G-BA bestimmt auf Grundlage der Zahnersatz-Richtlinie jene Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden.
- In einem zweiten Schritt ordnet er diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu. Die Zuordnungen der Befunde werden auf Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses vorgenommen.
Hierbei müssen aktuell gemäß § 56 Abs. 2 SGB V die folgenden Punkte beachtet werden:
- Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind die Funktionsdauer, die Stabilität des Zahnersatzes und die Gegenbezahnung im Mund des Patienten zu berücksichtigen.
- Bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zugrunde zu legen.
- Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von
- bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und
- bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt.
- Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer und bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von
höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt.
- Regelversorgungen umfassen Verblendungen
- im Oberkiefer bis einschließlich Zahn fünf und
- im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier.
Der G-BA hat den Inhalt und Umfang der Leistungsbeschreibung in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen.
Die vollständige Richtlinie können Sie hier einsehen.